颅内动脉粥样硬化性狭窄影像学评价

发布日期:2021-09-18

  颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是中国人群缺血性卒中的主要原因之一,占缺血性卒中病因学的30%~50%

  ICAS精准治疗的前提是精准评价,因此ICAS影像学评估至关重要。

  当前ICAS影像评价尚缺乏统一标准,中国医师协会神经介入专业委员会组织有关专家,结合国内外研究现状,以及我国临床实践,反复讨论并达成ICAS影像学评价专家共识,旨在为ICAS的临床诊疗工作提供参考和建议。

  1脑组织评价

  脑组织检查是ICAS治疗前的入门级、常规检查,可用于排除出血性卒中、评估梗死亚型以及判断梗死时相等方面,从而指导ICAS后续治疗。脑组织结构的评价手段主要包括CT以及MRI。

  推荐意见:

  ➤ICAS患者脑组织检查首选包括DWI序列的MRI平扫;如MRI禁忌,可行CT替代。

  ➤ICAS患者MRI检查可有效推测ICAS卒中的病理生理机制,指导后续干预方式。

  ➤ICAS患者如考虑血管内干预,需要考虑末次卒中与此次干预的时间间隔,并结合术前DWI图像上梗死灶信号强度决定手术时机。早期(<7d)干预可能增加围手术期风险。

  2脑血管狭窄处的管腔和管壁评价

  血管影像是明确病变原因、部位,初步判定其性质的基础。ICAS中,脑血管评价应包括管腔(狭窄程度)等常规检查指标,以及管壁(形态学)等结构影像特征。

  推荐意见:

  ➤经颅多普勒超声(TCD)适用于ICAS患者的初步筛查及长期随访,但尚需进一步的规范化培训和普及。

  ➤CT血管成像(CTA)与MR血管成像(MRA)均可用于ICAS的诊断,各有优势,临床工作中可根据患者情况选择性应用。

  ➤DSA是诊断ICAS的“金标准”,需加强DSA的评估规范化培训;狭窄程度测量首选WASID方法,测量时可基于三维DSA选择狭窄度最大时的切线位,再进行二维狭窄程度测量。

  ➤HR-MRI上,ICAS责任斑块形态、分布、重构模式以及增强特点等,与卒中存在明显相关性。因此,建议行ICAS血管壁成像,有助于理解ICAS责任斑块形态学特征,进而推测卒中病因,针对卒中复发危险程度分层等,对指导ICAS治疗具有重要的参考价值。

  ➤光学相干断层成像(OCT)及血管内超声(IVUS)等作为ICAS的新型结构评价手段,目前仍在研究中,仅建议在高级卒中中心、由经验丰富的医师选择性开展。

  3脑组织的灌注评价(狭窄以远)

  ICAS治疗方案与ICAS卒中分型密切相关。SAMMPRIS研究发现,前循环ICAS重度狭窄患者,如果入组基线MR表现为分水岭梗死,即使强化药物治疗,卒中复发风险仍高达26.4%。因此,如何从脑组织灌注层面识别血流动力学障碍,制定个体化治疗方案则尤其重要。

  推荐意见:

  ➤CT灌注成像(CTP)、磁共振灌注加权成像(PWI)、ASL等可提供ICAS病变远端脑组织灌注情况,有助于判断狭窄所致的功能性障碍的严重程度、预测卒中复发风险。推荐在介入干预前常规行脑组织灌注检查,具体检查方法可根据患者自身情况个体化选择和应用。

  4脑血流动力学评价

  相较于狭窄远端灌注区内脑组织灌注情况,评估病变局部脑血流动力学变化对于确定责任病变、评价其严重程度可能具有更加重要的意义。目前常用的检查手段主要包括有创压力导丝血管内测压以及无创性血流动力学计算等。值得注意的是,由于缺乏安全简便的激发手段,目前脑血流评价多基于静息态。

  推荐意见:

  ➤功能性脑血流评价应用于ICAS尚处于起步阶段,但发展势头迅猛、应用前景广阔,建议有条件的医院在科学规划的基础上积极开展。

  从上文中我们了解到,经颅多普勒超声(TCD)适用于ICAS患者的初步筛查及长期随访,因此TCD仪几乎是大小医院和体检中心必备的检查设备。单通道、四深度、双探头的KJ-2V4M型号TCD仪,凭借多深度自由切换和血管自动搜索等功能,以及较高的性价比,受到国内众多医疗卫生机构的青睐。

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